前段时间，71岁的刘大伯在家里两次晕厥，家人带他找到浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）副院长、心内科学科带头人华军益门诊就诊。

晕厥的原因有很多，严重的冠心病、血管迷走性晕厥、体位性低血压晕厥、脑血管问题、低血糖等都可能引起。

刘大伯的晕厥属于哪一种？他的主诉是晕厥，平时的胸闷胸痛症状不典型，心电图没有明显表现出典型的ST段抬高，心肌损伤标记物和心肌酶也没有明显升高，但结合既往病史，刘大伯曾在7年前做过心脏介入手术植入过支架，同时又有多年糖尿病、高血压、吸烟史，华军益副院长觉得刘大伯有严重冠心病的可能性极大，马上把他收治入院。

两支冠脉血管慢性完全闭塞 争分夺秒开通“生命线”

正如之前判断，通过心电监测，发现刘大伯病情复杂严重，窦性+交界性心动过速（120次/分）、右束支+左前分支阻滞，频发室早；心脏B超显示左心扩大、射血分数下降。

为进一步明确冠脉情况，华军益副院长为刘大伯实施了冠脉造影术，结果令人惊愕。造影显示：其冠脉严重三支病变，其中回旋支和右冠状动脉中段慢性完全闭塞， 仅剩的前降支全程弥漫性病变，多处85%狭窄。

冠状动脉慢性完全闭塞病变手术难度大、并发症发生率高，对术者的技术要求非常高。

此刻，手术台上的刘大伯已命悬一线，如果不及时治疗，这样一个已经发展成缺血性心肌病的严重冠心病人，随时有心功能衰竭、心源性猝死的可能。

时间就是生命。在与患者家属充分沟通后，华军益带领省新华医院心血管介入团队立即启动手术。

“通常情况下，冠心病介入治疗，我们会首先处理‘罪犯’血管，但是考虑到这个患者另两支血管已完全闭塞，如果先处理‘罪犯’血管，患者心源性猝死的风险会进一步增加。最后决定先开通慢性完全闭塞的其中一支右冠动脉，为另外两支冠脉的择期血运重建奠定基础。”华军益副院长说。

手术过程面临巨大挑战。由于刘大伯的慢性闭塞病变血管异常坚硬，一般的冠脉导丝无法通过。最终，凭借丰富的手术经验和娴熟的导丝技术，在微导管的支撑下，华军益副院长用一根 FieldXT 导丝成功通过右冠闭塞段并植入两枚长支架，一支粗大完整的右冠状动脉马上显示出来，血管成功开通。刘大伯心率降至90 次/分，胸闷症状改善，生命体征平稳。

配合优化的药物治疗，刘大伯晕厥病根将被消除，扩大的心脏和心力衰竭能得到很好的改善，生活质量也会显著提高。

急性冠脉综合征

需要临床医生的诊断与鉴别诊断能力

同时考验手术技巧

华军益副院长介绍，当血管堵塞后，每分每秒心肌细胞都在坏死。因此，急性冠脉综合征的及时诊断非常重要。

“越快建立血运重建，越快开通血管，就能挽救更多心肌细胞，发生心源性猝死和心力衰竭的几率就大大降低，患者越获益。”华军益副院长说，如何及时开通血管，首先非常考验临床医生的诊断与鉴别诊断能力。“如果临床医生没有经过系统训练，很有可能在临床接诊中，一些不典型心绞痛或心肌梗死（急性冠脉综合征）就被漏诊，甚至误诊了。对于非典型急性冠脉综合征的判断，体现的是一家医院的综合诊治能力，包括院前急救能力。”

此外，手术医生的能力也非常重要。“尤其是急性冠脉综合征，病人的血管斑块不稳定，易破损，血栓都是胶冻状，病人也处于应激状态，生命体征不平稳，易损的斑块、易损的血液、易损的病人，行介入手术的风险更高，对手术医生的要求也更高。” 华军益副院长说。

轻中度冠脉狭窄患者

更要防范急性心梗发作

华军益副院长说，相较于重度冠脉狭窄患者相对稳定的斑块，那些轻中度冠脉狭窄患者，虽然还不需要放置支架，但却更要防范急性心梗等恶性事件的发生。

“30%-50%的冠脉狭窄，往往是一些不稳定的斑块，这类斑块里面粥样物质很多，我们可以把它看成是馅大皮薄的饺子，很容易破掉，一旦破裂，粥样物质一裸露，血流路过就会形成急性血栓，堵塞血管，发生急性心梗。”

华军益副院长同时强调，轻中度冠脉狭窄患者，平时往往没有胸闷或胸痛症状，意味着心肌没有经历缺血预适应，一旦发生血管完全堵塞，产生电风暴，会发生更为严重的恶性心律失常，甚至心脏骤停。

他曾接诊过一个32岁的男性患者，胸闷了四五天，事发当天觉得胸闷不舒服，自己开车到医院急诊就诊，刚走到急诊室就倒下了。医务人员就地为他心肺复苏、除颤，一共电击除颤50次，才恢复自主心跳，之后行急诊介入手术，开通完全闭塞的冠脉血管，挽救了一条年轻生命。“这个患者之前没有心肌缺血的表现，当血管发生完全堵塞后，产生了电风暴，持续严重的恶性心律失常，50次除颤才救回来。幸运的是，因为救治及时，患者没有留下任何后遗症。”

最后，华军益副院长也提醒大家，要重视体检中的血脂全套检查，特别要关注低密度脂蛋白胆固醇指标。“对于有冠心病、糖尿病等心梗高危因素的人群，低密度脂蛋白胆固醇并不是按照化验单上的正常值范围就算达标，其达标值更为严格。像他汀类药物是证实可以降胆固醇同时兼有稳定斑块抗动脉粥样硬化的作用，冠心病患者一定要遵医嘱坚持用药。”

（为保护当事者隐私，文内患者为化名）