“我的店就在北山卫生中心旁边，现在趁生意空档，过来量个血压、找我的签约医生看看报告都特别方便，签约后就像有了一个‘健康管家’。”近日，家住西湖区北山街道的陈亚珠谈起自己的就医新体验，连连点赞。她口中的“健康管家”，就是北山街道社区卫生服务中心（以下简称“北山中心”）的家庭医生王利东。

陈大姐今年55岁，在2017年确诊高血压并伴有慢性肾炎，两种疾病相互影响，导致血压长期控制不理想。而近两年，她的血压终于稳定了下来。这一积极转变，得益于“家医有约”服务平台，以及我市推行的基层医院与市级医院协同开展的“全人全程健康管理”闭环服务模式。

此前，王利东医生在审阅陈大姐的年度体检报告时，发现其血压和肾功能指标持续异常。王医生并没有止步于常规开药，而是在北山中心“检后门诊”为她进行了全面的健康评估。随后，他通过双向转诊平台，一键将陈大姐转诊至杭州市中医院的高血压专科与肾内科。经市中医院专家会诊，为患者精准调整了用药方案。

经过规范治疗，陈大姐的血压从原来的140-160/90mmHg以上，成功降至130-140/70mmHg左右的稳定区间。针对她需要长期监测血压但又忙于开店的情况，如今家庭医生团队提供了更为灵活的服务，可随时前往“检后门诊”进行免费测压和咨询；同时，王利东还通过企业微信，主动为她提供用药提醒、报告解读甚至药品到货通知等服务，实现了“信息多跑路，群众少跑腿”的贴心管理。

“现在打个电话或发个微信，王医生就能帮我转诊到市中医院，不用排长队，一点都不耽误我开店。”陈大姐的感慨，正是该服务模式便捷性的生动体现。

据悉，北山中心“检后门诊”由家庭医生团队负责首诊解读与风险评估，信息化系统对异常指标进行自动分级与跟踪提醒，确保无一遗漏。在此基础上，中心与市级医院紧密合作，实现了“平台一键转诊、专家号源预留、检查结果互认”，让转诊如搭“直通车”般高效。同时，市级医院的诊疗建议与出院小结会同步反馈至基层健康档案，家庭医生据此进行长期随访，真正构筑起“院前—院中—院后”的全程、连续、闭环式健康管理。

通过这套“组合拳”，基层医院与市级医院不再是彼此孤立的站点，而是形成了紧密协作的“健康共同体”，共同为居民筑起一道坚实的健康屏障，让“小病在基层、大病到医院、健康管理在平时”的愿景成为现实。