即使是“幸福癌”，这块“石头”也别砸到自己头上

浙江省人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心副主任（主持工作）兼头颈外科副主任谭卓主任医师

不少人总是谈癌色变。但得知是甲状腺癌时，可能又稍微觉得好受一些，因为近些年来，总有一些声音说甲状腺癌是“懒癌”“幸福癌”。

近些年，甲状腺结节及甲状腺癌的发病率呈现上升趋势，如何正确面对甲状腺疾病？我们邀请浙江省人民医院耳鼻咽喉头颈外科中心副主任（主持工作）兼头颈外科副主任谭卓主任医师做客浙医在线直播间，深入地聊聊。

甲状腺癌是否等于“幸福癌”？

谭卓：这种观点有一定正确性，也有其片面性。甲状腺癌有很多病理类型，临床中最多见的是乳头状癌，大部分乳头状癌的治疗效果是比较好的，它进展很慢且恶性程度相对较低。但是，甲状腺癌中还有一种很特殊的类型叫未分化癌，它的恶性程度是非常高的，据文献报道，从发病到死亡的平均时间是5.7个月，半年都不到。

我觉得抛开比例谈“幸福癌”是“耍流氓”，就像流感，绝大多数人感染后都能很快好起来，但每年也有一部分人因为流感死亡。不要过分焦虑，但也要提高警惕，毕竟即使是“幸福癌”，也没人希望这块“石头”砸到自己头上。

哪些因素导致甲状腺癌的发病率越来越高？

谭卓：我们不得不面对的现实是，不仅仅是发现率，近些年甲状腺癌的发病率确实在升高，因此也有很多人会问，是不是跟吃什么东西、喝什么水、总是心情不好等因素有关。

目前，在甲状腺癌的致病因素中明确形成定论的是幼年时期接触过大剂量的辐射，其他还有一些关联危险因素，比如肥胖、情绪不佳等。但是，我经常跟患者强调，这些关联因素只是“关联”，还没有形成定论，不要过度紧张，既担心这个，又后悔那个，想太多反而会影响正常生活。

如何早期进行甲状腺癌的筛查？

谭卓：B超就足够了。B超检查简单、实惠、无辐射、可重复性高，最重要的是在甲状腺结节的筛查中，对于结节性质的判断，CT的灵敏度远不及B超。

怎么看B超报告单上的分类（分级）？

谭卓：甲状腺结节的恶性风险通常根据影像特征，以TI-RADS标准进行分类。简单来说，三类及三类以下的基本上就是良性的，定期观察就可以了，四类及四类以上的就要引起重视，提示有癌的可能。

有的患者会问，“我在这个医院做B超是4A，那个医院是4B，是不是毛病更严重了？”实际上这只代表了恶性风险的高低，一般认为4A的恶性概率约为10%，4B约为50%，4C约为70%。

也经常有人问我，虽然是三类及以下，有没有必要吃点什么药防止它增大或者恶变？首先，没有哪种药明确可以缩小、消除结节，其次，针对良性结节也完全没有必要去操心。我的建议是只要定期监测就可以了，哪怕真的有问题，定期监测也能发现，可以及时处理。

如果是四类及以上甲状腺结节，定期监测是否可行？

谭卓：如果是良性结节，直径也不大，基本半年到一年做一次B超就足够了。如果高度怀疑是甲状腺癌，近些年我们也提出了一个不急着手术、定期监测的观念。

当然，监测是有前提条件的：结节的位置比较好、直径比较小、病理类型属于低度恶性，也要确认患者没有家族遗传史、幼年没有接触过大剂量的辐射等，有一点非常重要，就是患者的心态要足够好。我经常跟患者说，如果内心不够强大，可能长时间观察下来甲状腺不会出问题，倒是心理出问题了。

甲状腺癌手术会对身体带来什么影响？

谭卓：甲状腺癌手术有腺叶切除和全切两种方式，前者是切除一边，保留另一边，后者就是两边全切。能保留的情况下我们肯定是尽量保留的。

甲状腺虽小，但它非常重要，甲状腺分泌激素，调整机体代谢、生长发育的能力。甲状腺激素不足就会处于甲状腺功能减退（甲减）状态，如果不通过药物进行补充，会出现乏力、怕冷、记忆力减退、体重增加等问题，所以甲状腺癌术后的患者需要长期口服药物（比如优甲乐）进行激素补充。

如果发现得早，手术只需切除一侧腺叶，术后口服药物3-5年，很多患者是可以停药的，全切患者则需要终身服药。

长期服药会不会有副作用？

谭卓：甲状腺激素跟老百姓通常理解上的兴奋剂等激素是完全不同的概念，甲状腺激素是人体正常新陈代谢所必需的，只要在医生指导下按照正常剂量服药，对一个人的生活质量影响是很小的。

我们也会跟患者强调，必须定期复诊，因为有很多因素会影响药物的吸收，要及时、按情况调整，而甲状腺癌术后本身也需要定期复查，即使是乳头状癌，也还是有一小部分患者会出现复发或转移。

甲状腺癌患者术后有什么要注意的地方？

谭卓：我经常跟患者说，只要记住两件事：按时按量服药和定期复查，其他该干什么干什么去。能不能吃海鲜、能不能熬夜、能不能干这个、能不能干那个……本来做手术就是为了让患者尽快回归到正常生活，结果术后反而这个不敢做那个不能做，我觉得这样的治疗是很失败的。

甲状腺疾病患者多吃碘、少吃碘还是不吃碘？

谭卓：其实现在流传的很多说法是没有循证医学依据的，从专业研究看，缺碘的状态下滤泡癌的发病率会增加，富碘的状态下乳头状癌的发病率会增加，那你说这怎么办呢？当然，研究中的缺碘和富碘只是关联因素，并不绝对。

打个不太恰当的比方，生活在海边的人都吃海鲜，但不是生活在海边的人都有甲状腺癌啊，更多可能还是基因问题，这根本不是我们能控制的，对吧？想太多，真的没必要，不管吃什么，适量就可以了，大家一定要用科学的态度去看待问题，而不是一听说什么就开始提前焦虑。

什么情况下需要进行碘131治疗？

谭卓：甲状腺癌的治疗中有几个重要的手段，手术、内分泌治疗、碘131治疗等。有全身转移的患者、淋巴结转移较多的患者、局部外侵，侵犯颈前带状肌、食管、气管等的患者需要考虑进行碘131治疗。外科手术能够把肉眼可见的肿瘤清除，但不可避免地会有癌细胞的残留。碘131治疗的本质是内放疗，通过口服摄入，跟常规的射线放疗不同，它的目的在于更彻底地清除体内癌细胞，斩草除根。

患者进行碘131治疗时往往不会有明显不适感，反而是治疗前停用优甲乐时会比较难受。

甲状腺癌的复发概率高吗？

谭卓：凡事都有概率，甲状腺乳头状癌患者有5%-20%及以上的概率出现复发，我们要在术后根据病理报告对患者进行危险分层，评估复发的风险和概率，低风险的患者复发率通常小于5%，中风险6%-20%，高风险则通常大于20%，提前积极正确地干预、管理，哪怕真的复发，也尽量争取通过再次治疗取得良好的效果。

桥本甲状腺炎跟甲状腺癌的发生，会不会有关联？

谭卓：桥本甲状腺炎会导致甲状腺的不均质增生，这种情况下有的结节看起来会跟恶性特征比较相似，因此可能让人产生桥本甲状腺炎会提高甲状腺癌发病率的误解。

目前，桥本甲状腺炎跟甲状腺癌的关系在医学界仍是有争议的话题。有人认为桥本甲状腺炎是甲状腺癌的一个致病因素，也有人认为桥本甲状腺炎跟甲状腺癌不仅不相关，反而对于部分甲状腺癌是一个保护因素。这个问题还没有定论，也希望有桥本甲状腺炎的患者不要焦虑。

医生建议3-6个月复查，到底多久去？

谭卓：每个人的性格、习惯是不一样的，既然医生说3-6个月，胆子大就6个月去，胆子小就3个月去，去检查无非就是求放心，要是心理压力大就3个月去，觉得自己心里过得去就行了，不要太纠结。

甲状腺结节是良性的，但是比较大，有4厘米，该怎么处理？

谭卓：良性结节一般来说有4个明确手术指征：1.大于4厘米，因为大于4厘米后会影响外观；2.有压迫症状，压迫气管、食管、喉返神经等，导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等；3.恶性风险无法排除；4.合并其他问题或患者心理负担过重等。

甲状腺结节4A，穿刺过是阴性的，会不会有可能没穿刺到癌细胞？

谭卓：有可能，因为穿刺有一定的误差率。关于短期内需不需要二次穿刺的问题，国外更主张短期内二次穿刺，如果两次都是阴性，是恶性的概率就很小。但这毕竟是有创检查，如果接受不了，那就退一步，3-6个月定期复查，要是非常焦虑，也可以考虑二次穿刺。

另外，有患者会问穿刺会不会造成癌细胞的播散，其实穿刺是安全的，也不存在本来是良性的结节因为穿刺把它穿成恶性的可能。

甲状腺功能五项的结果是否和癌有关联？

谭卓：甲功检查只能反映甲状腺功能的好与坏，跟结节的好与坏完全是两个概念，哪怕结节是恶性的，甲功也有可能是正常的。判断甲状腺结节的性质，病理是“金标准”，平时筛查靠B超。