当高龄碰上肝胆胰恶性肿瘤，做手术还是放弃治疗？

最近，浙江大学医学院附属第一医院（以下简称“浙大一院”）肝胆胰外科副主任蒋智军主任医师，接连接诊了4例高龄患者，最大的84岁，最小的也有80岁。

让蒋智军感到欣喜的是，这些高龄患者本人和家属手术意愿都非常强烈，并且积极配合治疗。

“我从事肝胆胰恶性肿瘤临床诊治工作20多年，发现近两年，愿意手术的高龄患者越来越多，这要放在以前，这类患者和家属往往比较犹豫，大部分都是放弃治疗的。”蒋智军表示。

蒋智军说，给高龄患者做手术，很考验外科医生的综合能力以及一家医院的整体实力。浙大一院肝胆胰外科有一个规范成熟的诊治流程，对于每一例疑难复杂病例，都会经过MDT讨论，以患者安全为前提，挑战医学难度，尽可能为患者争取更长的生存期和更好的生存质量。

近50年胆囊结石病史 83岁老人确诊胆囊癌

“真棒！手术都闯过来了，老爸，你真勇敢，继续加油哦！”前天上午，浙大一院肝胆胰外科病房，83岁的沈大爷（化名）半靠在病床上，精神头不错。病床边，女儿沈女士边给他擦脸，边不停鼓励他。

看到沈大爷的主刀医生蒋智军主任医师，沈女士神情激动，病床上的沈大爷，也给蒋医生竖起了大拇指。

“谢谢蒋医生，愿意给我老爸做手术，让我们做子女的有机会继续尽孝道。刚确诊时，我们都害怕没人敢给老爷子做手术，毕竟这么大年纪了，后来我带老爸来看蒋医生的专家门诊，蒋医生医疗组对我老爸进行了详细的术前评估，在1周前给我老爸做了手术，手术非常成功！真的多亏有蒋医生和他的医疗组成员，给了我老爸希望，也给了我们全家希望。”沈女士说道。

子女孝顺，儿孙满堂，退休后的沈大爷，享受着天伦之乐。

沈大爷有近50年胆囊结石病史，年轻时曾发作过一两次急性胆囊炎，疼痛比较厉害，后来消消炎就好了，几十年来偶尔也有点隐隐的上腹部不舒服，但因为不严重，一直没有处理。前些年，沈大爷患上直肠癌，做了直肠癌根治术，术后恢复得不错。随着年岁增加，除了出现高血压和糖尿病，身体其他状况一直还可以。

今年10月中旬，沈大爷单位组织退休员工体检，CT提示，沈大爷的胆囊壁有不规则增厚，考虑胆囊癌。

不畏寒不发热，没有恶心呕吐，也没有明显的腹痛腹胀等不适，怎么就胆囊癌了？家属赶紧带沈大爷来浙大一院蒋智军医生专家门诊就诊。

10月30日，蒋智军医生为沈大爷安排了肝胆核磁共振和增强CT，影像显示，沈大爷的胆囊底壁明显增厚，并且胆囊肿瘤已经戳破胆囊膜，侵犯到了肝脏，同时，还发现胆囊有多发结石。

这么大年纪，又是胆囊癌，同时，因为之前做过直肠癌手术，右下腹有造瘘口，手术存在一定难度。

蒋医生把病情详细分析给家属，并表示，虽然患者是高龄，但手术治疗获益会更大。让蒋医生意外的是，当他向家属解释后，沈大爷本人、老伴和儿女意见一致，态度坚决、手术意愿强烈。

“蒋医生，你安心为老爷子看病，我们全力配合，如果能手术，我们坚决要求手术。多活一天是一天。” 家属的坚决态度也给了蒋医生极大的信心和力量，毕竟患者83岁了，手术风险大、愈合能力差，也容易出现心脑血管的意外情况。

发起MDT会诊 评估患者病情可以耐受手术

患者和家属的无条件信任，对于医生来说，是无价之宝。

了解到患者家属的想法后，第二天，蒋智军主任医师发起了院内的MDT讨论，肝胆胰外科、肿瘤内科、放疗科、超声科、介入科、影像科等十多位专家聚在一起，讨论沈大爷病情，以及手术的可行性。

讨论过程中，专家们认为，首先，沈大爷所患的胆囊癌尚处于中期，虽然肿瘤已经侵犯到肝脏，但范围不大，并且没有发生远处转移；其次，沈大爷的心肺功能、肾功能各项指标都还可以，能耐受手术。最重要的是，家属和患者本人有强烈的手术意愿。经过综合评估，沈大爷可以接受手术。

11月14日，由蒋智军医生主刀，团队成员一起为沈大爷做胆囊癌根治术。手术进行得很顺利，术后，沈大爷没有进重症监护病房，而是直接回到了普通病房，目前恢复不错。

胆囊癌好发于老年人

还有一种意外胆囊癌更要当心

胆囊癌是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，起病隐匿，发现时往往已是晚期，90%以上的患者发病年龄超过60岁。

目前，我国胆囊癌的发病率位列消化系统肿瘤的第六位，发病率总体来说不高，但它的转移率高、死亡率高，并且预后差，对于放疗、化疗都不敏感，手术切除是唯一能根治胆囊癌的治疗方式。

“早期的胆囊癌，淋巴结转移率可达15%，中晚期的淋巴结转移率可达50%以上。总体的5年生存率仅有5%，早期发现、早期根治性的手术、综合治疗是提高胆囊癌患者生存率的最重要方法。”蒋医生坦言。

浙大一院肝胆胰外科每年收治一百多例胆囊癌患者，大部分是老年患者，确诊胆囊癌后前来手术的，而还有一种意外胆囊癌，则高发于四五十岁的中年人，他们往往因为患胆囊结石多年，在医生的强烈建议下进行腹腔镜下胆囊切除术，在术中或术后经过病理检查确诊胆囊癌。

蒋医生曾接诊过一个近60岁的女患者，因为腹痛、胆囊结石前来就诊，在做腹腔镜下胆囊切除术时，蒋医生发现她的胆囊硬邦邦的，不像胆囊炎症，不放心，蒋医生在术中做了冰冻病理切片，结果术中病理检查报告显示胆囊癌。蒋医生随即改变手术方案，为患者做了胆囊癌根治术。幸运的是，这位患者意外胆囊癌发现得比较及时，尚属早期，手术治疗效果不错。“对于早期胆囊癌，尤其是原位癌，5年生存率可以达到70%-90%。”蒋医生表示。

胆囊结石大于2.5厘米 病程10年以上 要警惕胆囊癌的发生

“因胆囊结石诱发胆囊癌患者，在门诊中并不少见。”蒋智军主任医师说，随着国人生活水平的提高，饮食结构和生活方式发生改变，胆囊结石的发病率明显上升。但是人们对于胆囊结石的认知度却并不深，往往认为胆囊结石如果没有症状就不需要开刀。

相对于有症状的胆囊结石患者会经常自觉就诊和治疗而言，更可怕的是无痛性的胆囊结石，就像个“沉默的杀手”。

“几乎80%的胆囊癌患者都合并有胆囊结石。胆囊结石长期不治疗，极易诱发急慢性胆囊炎，继发胆管炎和胰腺炎，反复炎症会引起胆囊癌变。”蒋医生说，胆囊结石诱发胆囊癌的进展过程会比较漫长，像上面说的沈大爷，胆囊结石近50年病史才癌变，而一旦确诊后，因为治疗效果差，即使手术切除了，也很难做到长期生存，进展速度非常快。

蒋医生强调，如果胆囊结石大于2.5厘米，病程10年以上，且患有长期慢性胆囊炎而不去处理，胆囊癌变的几率就会大大增加。 同时，50岁以上女性胆囊炎患者；病程长、反复发作的慢性胆囊炎患者；胆囊壁不规则增厚；胆囊结石把胆囊管开口堵牢；多发型或充满型结石患者；胆囊息肉（1厘米以上）患者等，都是胆囊癌的高危人群。蒋医生建议有这些情况的胆囊结石患者都要早点手术切除胆囊。此外，对于有心脑血管疾病病史、糖尿病史同时又有上述情况的胆囊结石高龄患者（80岁以上），只要经过详细评估没有手术禁忌，建议手术处理掉结石。

无症状泥沙样小结石可保守治疗

有症状发作两次以上建议手术处理

“胆囊结石初筛，做腹部B超就可以了。”蒋医生表示，“定期进行B超等检查是早期发现胆囊结石的关键。而对已发现的胆囊病变则要密切观察它的变化，必要时及时采取措施解除病变，可以明显降低胆囊癌的发生率。”

什么样的胆囊结石不需要手术治疗？蒋医生为，不是所有的胆囊结石都需要手术，对于那些无症状的泥沙样的胆囊小结石，可以观察、保守治疗。

而对于那些有腹胀、腹痛、消化不良等症状的，并且每年胆囊炎发作两次以上的患者，不管结石大小，都建议手术处理。