9问根管治疗

看了前面三个病例，面对根管治疗，你的牙齿是不是也开始隐隐作痛？

如果消退素E1（RvE1）能够运用于临床，是不是真的能逃过可怕、冗长的根管治疗？

关于根管治疗的种种疑问，我们采访了浙大口腔医院牙体牙髓病学科主任邓淑丽主任医师和浙大口腔医院牙体牙髓病学科党支部书记、华家池总院科副主任关晓旭副主任医师。

1 牙痛为什么“要人命”？

邓淑丽：我们先来了解一下牙齿的结构。牙齿由冠部和根部组成，看得见的部分是牙冠，牙肉下面的部分则是牙根。

牙冠从外到内可分为三层：牙釉质、牙本质、牙髓；牙根从外到内也是三层：牙骨质、牙本质、牙髓。冠部和根部的牙髓相通，是一个整体。牙齿长在牙槽骨内，牙根顶端的根尖孔与牙槽骨相通，细胞、血管、神经等通过根尖孔分布到牙齿的内部，这一部分就是所谓的“牙髓”，而根管就是牙根里的“管道”，包含了神经及血管。

成年人的根尖孔直径最大仅为0.6mm左右，这就导致牙髓处在一个相对封闭的环境内。人体的口腔内有700多种细菌，一旦牙釉质和牙本质出现缺损，比如龋齿（蛀牙）、外伤等导致牙髓暴露，就会出现炎症感染。

牙髓炎不止一个“来路”，除了因牙釉质、牙本质缺损暴露神经导致的正向牙髓炎，还有从根尖孔或牙根与周围相通结构感染牙神经的逆行性牙髓炎。

俗话说“通则不痛，痛则不通”。牙髓炎症形成的过程中会出现组织的充血水肿，压力增大，但牙髓又处在一个相对密闭的环境中，压力无处纾解，压迫神经之后就会产生疼痛。我们常听到的一句话“牙痛不是病，痛起来要人命”，这种痛实际上就是指牙髓发炎。

2 哪些情况必须要做根管治疗？

邓淑丽：牙髓是一种结缔组织，但和一般结缔组织不同的是，牙髓没有上皮组织覆盖，无法自我修复，所以一旦牙髓发炎或者坏死，就需要把它去除干净，防止腐坏、坏死物质对根尖周围组织的不良刺激，避免问题持续加重。

这种时候，就该根管治疗登场了。

关晓旭：根管治疗的目的是防止根尖周病变或促进已有根尖周组织病变的愈合。不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、各种根尖周炎、某些移植牙或再植牙，以及因其他口腔治疗需要摘除牙髓的患牙，都适用于根管治疗。

3 根管治疗有几步？

关晓旭：按照教科书上的标准说法，根管治疗分为三步。

第一步开髓引流，打开髓腔，可以看到整个髓底解剖结构，以便后续治疗顺利进行；

第二步根管预备，包括机械预备和化学预备，通过扩锉针把腐坏的脏东西带出来，加上药水冲洗消毒，然后放入消炎药物。

最后就是根管填充，使用生物相容性材料填充，将根管空腔封闭。

简单理解，根管治疗就是掏空根管，然后严密封闭髓腔，防止根管的再感染。

4 为什么有的根管治疗要做很多次？

邓淑丽：根据病情不同，根管治疗可一次完成，也可能需要分开多次，不同牙齿产生的费用也会不同，可能从几百元到几千元不等。

临床上比较麻烦的根管治疗可能有三种情况——根管钙化、根管变异（多根管）、牙位影响。

根管钙化多出现于老年人，由于增龄性影响，根管内会有钙化组织沉积，管腔变得狭窄，治疗难度就会相应提高；

根管变异指的是多根管，一般来说，一颗后牙有3-4根根管，但我们在临床上，最多一次有碰到8-9根根管的，根管越多，治疗时间也会变长；

最后是牙位，如果患牙的位置越靠里，可操作空间越小，操作起来就越困难。

关晓旭：治疗时，我们也不能让患者长时间持续张大嘴巴，否则，一个半小时到两个小时，患者可能就会出现颞下颌关节疼痛。

5 根管治疗真的那么痛？

邓淑丽：十几年前，疼痛控制技术还不够完善时，根管治疗确实会比较疼痛，现在随着各种疼痛控制技术的发展，临床上绝大部分患者都是能够耐受的。当然，如果不打麻药，相当于生抽神经，这种痛再能忍的人都受不了。

术前良好的沟通与交流很重要，有助于减轻患者紧张、焦虑甚至恐惧的状态，如果发现患者真的非常焦虑，现在也有舒适化治疗手段，比如通过笑气镇静，使患者处于相对平和的状态接受治疗。

当然，每个人对麻药的耐受程度不同，也有个别患者牙神经的活力特别强，确实会有术中较为疼痛的情况，医生也会立即采取相应措施让他能够耐受，继续完成治疗。毕竟患者是来解决问题的，而不是来受苦的。

根管治疗的痛感主要集中在前两步的开髓和根管预备。

6 宁愿拔牙也不选择根管治疗？

除了疼痛，关于根管治疗，江湖上还流传着这么一个说法——“做了根管治疗牙齿会变脆，容易断裂，还会变色，宁愿拔牙也不要根管治疗！”

邓淑丽：首先要厘清根管治疗和牙齿变脆之间的逻辑关系。出现牙髓感染、牙髓坏死后，牙齿的营养供应就会出现问题，在这样的前提下，牙齿便不会像原来那样坚固，也会出现发黄、发黑等问题。正因为牙髓出现问题，所以才要进行根管治疗，即使完成了治疗，因为牙髓没有了，营养供应也不会恢复如初，所以给人带来根管治疗导致牙齿变脆、变色的误解。

但不可否认的是，根管治疗开髓的过程中需要先磨去部分牙釉质和牙本质，就像先把房子的屋顶掀开，再进屋内“维修”，不可避免地会出现部分硬组织的损耗，也会一定程度地影响牙齿的牢固程度，牙齿在根管治疗后进行牙冠修复就可解决这一问题。但要是为此拒绝根管治疗，问题只会更多。

7 根管治疗和拔牙种植怎么选？

邓淑丽：除非牙齿情况已经非常差，能够通过根管治疗保住牙齿就别选择拔牙种植。

我们的牙根外有一层牙周膜，牙周膜可以减轻外力冲击对血管、神经和牙根的伤害，同时能感知外界压力和震动，对关节运动和牙齿咀嚼有调节作用，保证牙齿一定的生理动度。如果是种植牙，没有牙周膜的保护，受到压力时易损伤，时间久了还可能出现食物嵌塞。另外，毕竟是异物植入到体内，有人还可能出现过敏反应。

8 消退素E1是否能够代替根管治疗？

邓淑丽：这仅仅处于实验研究阶段，先不说到底能否应用于临床，就算能，也还有很长的路要走。

牙髓再生方面的研究一直以来都非常热门，我们医院也开设了牙髓再生的专科门诊，但是，这个门诊中的患者主要都是小朋友。当年轻恒牙还没有发育成熟时，牙根较短，根尖孔较大，出现感染时，容易扩散。因此，当小朋友出现牙髓炎、根尖周炎等问题时，临床上主要运用活髓保存术和牙髓血运重建术两种手段，尽可能争取时间让年轻恒牙可以发育成熟。等到发育成熟后，如果还存在问题，就可以进行根管治疗。

但是，业内对成年人的牙髓出现问题后是否还需要帮助其存活、再生，一直存在争议。

之前提到，牙髓无法自我修复，即使用上RvE1这类非常强的抗炎药物，暂时抑制了炎症，控制了感染，牙髓也无法自我修复到正常状态，也就是说短期内看可能有效果，但长期下来依旧有复发的可能，每一次复发都会加速牙髓的坏死，最终还是可能走到根管治疗这一步。另外，就算能帮助牙髓的再生，目前再生的牙髓也还不是真正意义上的正常牙髓，只能说是“类牙髓”。

寻找更优的手段代替根管治疗是我们的目标，也是我们努力的方向，但目前看来，根管治疗依旧有其不可替代性。

9 如何避免根管治疗？

关晓旭：如果能保护好我们的牙齿，其实就不用走到需要根管治疗的地步。

因此，我建议，第一步就是大家做好口腔卫生，每天两次正确刷牙外，还要使用牙线清洁，临床上有不少龋齿是从牙齿缝隙开始的。当然，最好还是要少吃甜食。

其次，养成定期口腔检查的习惯。如果以前就有过蛀牙，或者经常容易蛀牙，属于龋齿高危人群，建议3-6个月检查一次；如果是普通人群，一年一次即可。

要是注意到牙齿上有小黑点，最好到医院检查，有些是色素，但有些就是早期龋齿。小问题尽早处理，别等拖成大问题，白白增加了时间成本和经济成本。

为什么做根管治疗？

大部分原因

龋病、外伤导致的牙髓炎或根尖周炎。

其它原因

非龋性牙体硬组织疾病如隐裂牙、牙齿发育异常患牙需全冠或桩核冠修复；

牙髓坏死、牙内吸收等；

因义齿修复需要或颌面外科治疗需要根管治疗的患牙。

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