袁哲锋 浙大儿院神经内科副主任，医学博士。中国优生科学协会神经及脑科学委员会委员、浙江省医学会神经病学分会神经免疫和感染学组委员、浙江省抽动障碍协作组委员、浙江省抗癫痫协会委员。 专业方向：儿童神经系统疾病如癫痫、中枢神经系统感染、神经遗传代谢性疾病、抽动症、注意缺陷多动障碍等疾病的诊治。

笔述专家：浙江大学医学院附属儿童医院神经内科 袁哲锋主任医师

我接诊过一位10岁女孩，发热5天，伴头痛、呕吐、嗜睡，当地医院治疗，先后予头孢克洛口服、头孢曲松静滴及达菲口服抗感染，症状无好转，转来我们医院治疗。

入院体检发现，孩子体温38.5℃，神志清，颈部淋巴结约 1.5厘米大小，咽后壁充血水肿，嗜睡明显。我们又给孩子做了急诊头颅CT、腰椎穿刺、头颅MRI等一系列检查，提示脑炎性改变。

我们立即给予阿昔洛韦抗病毒等治疗，治疗期间患儿出现惊厥发作及哭闹、喊叫、冲动烦躁等精神症状。经综合对症治疗后，患儿病情逐渐稳定，体温消退，嗜睡好转，精神行为改善，但认知功能没有完全恢复。

综合治疗两周后，复查头颅磁共振提示左颞叶炎症消退。女孩好转出院后继续进行康复治疗，同时口服抗癫痫发作药物，定期神经科随访。

发热伴有这些症状要警惕

脑炎可能致死、致残

“孩子只是发烧，怎么会这么严重？”女孩的家长一度非常疑惑。

当儿童出现发热，并伴有头痛、呕吐，行为、个性、认知或意识改变，或新发惊厥，或新的局灶性神经系统体征（如肢体瘫痪、吞咽构音异常、病理征阳性等），应考虑脑炎的可能性，尤其是较为常见的病毒性脑炎。

脑炎是一种由脑实质炎症引起的脑功能障碍综合征，是儿童常见致死、致残性疾病。由于脑炎的临床表现及病因复杂多样、鉴别诊断复杂、病情进展迅速、常需加强支持治疗，且对多种原发病因缺乏特效治疗手段,使得脑炎的诊治成为挑战。

脑炎大致可分为感染性和非感染性。感染性脑炎可由多种病毒、细菌、支原体、寄生虫或真菌引起，常伴有发热，其中病毒性脑炎最为常见。非感染性脑炎多指免疫介导性脑炎，包括急性播散性脑脊髓炎(ADEM)，及抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎(抗NMDAR脑炎)、电压门控钾通道抗体相关性脑炎等抗体介导的脑炎，免疫性脑炎约占脑炎患者的10%-20%。

病毒性脑炎中，我国最常见的病原体是肠道病毒，其次为单纯疱疹病毒、EB病毒、虫媒病毒、巨细胞病毒、腮腺炎病毒等。肠道病毒脑炎可能（尤其是EV71）与脑干综合征有关（吞咽构音障碍、肌阵挛惊跳、共济失调等），这种病毒感染后的症状包括典型的手、足和口腔的丘疹性疱疹(手足口病)，少数患儿在发病的第2-3天发展为神经源性肺水肿，可迅速进展为致命的呼吸衰竭。单纯疱疹病毒脑炎可伴有口唇、眼角疱疹。

儿童发热感染后相关脑炎其他较常见病原体还包括流感病毒和肺炎支原体。流行性感冒可引发一系列神经系统疾病，如癫痫、脑炎、ADEM、可逆性后部脑病综合征、恶性脑水肿综合征及急性坏死性脑病(ANE)。

腰椎穿刺

是确诊脑炎的必要检查之一

腰椎穿刺是疑似脑炎患儿一项必不可少的检查，以确认诊断并排除其他原因。因此，除非有禁忌证，所有疑似脑炎的儿童都应该行腰椎穿刺。如果存在腰椎穿刺的临床禁忌证，需紧急完善头颅CT。

腰椎穿刺时需要监测脑脊液压力，及白细胞计数、红细胞计数、蛋白和葡萄糖水平、病原培养及对药物的敏感性。所有疑似脑炎的患儿都应该行脑脊液病原体PCR检测，常见的包括HSV（1型和2型）、肠道病毒、EB病毒及肺炎支原体等，有条件时可行脑脊液病原宏基因组学检测。

喉部和直肠拭子可考虑行肠道病毒PCR检查。当最近或同时发生呼吸道感染时，应使用咽拭子或痰液/灌洗液进行呼吸道病毒PCR检测。

此外，急性和恢复期血液样本病原学抗体检测可作为辅助诊断依据。特别是当怀疑有EB病毒感染、虫媒病毒感染、莱姆病、猫抓病、立克次体病或伊立体病时。

怀疑脑炎的患儿中，应尽快行头颅MRI（包括弥散加权成像）检查。理想情况下，应在入院24小时内，至少在48小时内完成。如果患儿临床情况无法进行MRI检查，可紧急行头颅CT扫描。脑电图对脑炎有辅助诊断及鉴别诊断价值，临床上经常使用。

脑炎治疗后会留下后遗症吗？

脑炎的治疗和管理包括急性期控制惊厥发作，降低增高的颅内压、循环和呼吸支持、维持水电解质平衡、营养支持等对症支持治疗。当脑炎的病因或病原学明确时，可直接给予对应的治疗。除疱疹病毒外，大多数病毒没有针对性的抗病毒治疗药物。

脑炎的总体病死率约为10%。高达50%的患者经历短期意识或活动障碍，20%遗留有严重的后遗症。所以对于脑炎患儿，应予康复治疗，特别是有神经或心理缺陷的患者，包括儿童的生长发育和学习问题，以及癫痫发作的治疗等。

脑炎的病因很多，对疑似脑炎患者，应详细追问病史，进行全面细致的体格检查，结合患者自身特点，当地流行病学情况，综合判断可能的病因, 并给予相应的治疗和处理，做好出院后随访工作，防治并发症和后遗症。