结石怎么治？

结石能不能自行排出？

0.6厘米是个“分水岭”

吴海洋介绍，根据从无创到有创、从微创到开放的原则，尿路结石的治疗主要有排石治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石、经皮肾镜碎石取石、经尿道膀胱碎石取石、腹腔镜下切开取石、开放手术等方式。

仅从结石的大小来说，当直径小于等于0.6厘米时，有自行排出的可能；直径大于0.6厘米时，自行排石的可能性较小。

“临床上其实很难给出一个确切的分界值，因为每个人的情况都不同。患者是否适合通过饮水、药物等进行排石治疗，还需要综合考虑结石表面是否光滑、结石以下尿路是否存在梗阻、结石停留于局部的时长等因素。”

体外冲击波碎石

更适用于治疗输尿管结石 成功率约为70%

如果排石治疗效果不佳，从尽可能少对身体产生创伤的治疗原则出发，最常见的泌尿系统结石治疗方式之一就是体外碎石（即体外冲击波碎石术）。

“体外碎石的原理非常简单，通过B超或X线进行定位，将机器产生的高能冲击波聚焦到结石所在的位置，利用冲击波将结石震碎，使其随尿液排出体外。”浙大邵逸夫医院庆春院区泌尿外科芮雪芳主任医师介绍，2023年全年，医院接诊体外碎石患者超过1100人次，男性多于女性，年龄段主要集中在30岁-60岁。“夏天的接诊人数会有明显增加，大约比其他季节多三分之一。”

“体外碎石主要针对的是上尿路结石，也就是肾结石和输尿管结石，在我们医院，体外碎石的患者中最多的是输尿管结石。”芮雪芳提到，根据相关诊疗指南的建议，粗略来说，肾结石小于2厘米，输尿管结石小于1厘米，可以考虑体外碎石。“指南上也提到小于3厘米的膀胱结石可以考虑体外碎石，但我们一般来说并不提倡。”

芮雪芳强调，结石的大小只是最粗略的判断依据，临床上需要综合考虑多方面的因素，如结石的硬度、位置、患者病史、个体情况等。“比如一颗输尿管结石，虽然小于1厘米，但CT值非常高（提示结石很硬），或者肾积水很严重，结石和输尿管可能存在粘连等问题，如果非要体外碎石，能否成功打碎不说，一旦引起术后的并发症，麻烦更多。”

根据相关统计，针对输尿管上段结石，体外碎石的成功率约为70%，而输尿管中下段的成功率会略低一些。而对于肾结石，体外碎石的成功率大约为50%。

同一部位的同一结石

一般体外碎石最多不超过3次

体外碎石需要做几次？芮雪芳表示，从临床实际情况来看，大部分患者可以一次成功，但个体情况毕竟存在很大差异，也有一部分患者需要二次碎石，或者效果不佳，转而进行微创手术。

“对于同一部位的同一结石，一般体外碎石最多不超过3次。如果需要二次体外碎石，常规要求至少间隔一周，实际操作中，我们一般要求两周，因为排石也需要过程，如果在两周之内成功排出，就能避免二次体外碎石。”

芮雪芳曾接诊过一位10年间体外碎石11次的患者老王。

老王53岁，10年前查出输尿管结石，同时还存在双肾多发结石。因为这些小石头，这些年里老王反复腰痛，曾做过4次输尿管镜碎石取石术。2019年，老王经人推荐找到芮雪芳。“患者10年里一共做了11次体外碎石，不过都不是同一个位置。有几次，我们曾劝他去做微创手术，但是不到没有一丝可能，他还是不想手术，好在后来体外碎石的效果还都不错。”

芮雪芳说，老王有痛风的病史，平时尿酸控制也不好，指标有500多。每一次来门诊，她都反复向老王强调，像他这种情况，必须要从源头上降尿酸，再用上相应的药物，否则还是容易出现结石，难道次次来碎石？

反复磨嘴皮子，老王终于听进去了，严格遵医嘱，从2015年开始就不正常的肾功能终于在半年前恢复正常。7月初来医院复查，尿酸指标正常，左肾还有一颗2毫米的小结石，根据芮雪芳的评估，通过持续用药，大概率能自行排出。

输尿管软镜碎石取石术

可同时处理输尿管上段结石和肾结石

针对直径大于等于1厘米的尿路结石，或经保守治疗、体外碎石效果不佳的情况，通常建议采取外科治疗方式。

吴海洋介绍，输尿管镜碎石取石术可用于治疗肾结石和输尿管结石，由尿道经膀胱进入输尿管内，利用套石网篮或取石钳把结石取出，或在输尿管镜下用气压弹道碎石机、激光碎石机、超声弹道等碎石设备精确碎石后取石。“从既有的通道进入，好比经过大门进入房间，对身体的损伤相对小”。

输尿管镜可分为软镜和硬镜，软镜柔韧性好，能够到达肾盂、肾盏，可同时处理输尿管上段结石和肾结石；硬镜则主要用于治疗输尿管中下段结石。

相比于“从大门进入”的输尿管镜，经皮肾镜碎石取石术需要新开辟一个通道——在超声或X光定位下，经腰背部细针穿刺直达肾盂或肾盏，扩张并建立皮肤至肾内的通道，在肾镜下碎石或取石。“好比在墙上打一个洞，对身体的损伤相对大一些，在临床上多用于治疗2厘米以上直径较大、多发的肾结石。”

“其他还有用于膀胱结石、尿道结石治疗的经尿道膀胱碎石取石术。而耻骨上膀胱切开取石术，也就是传统的开放手术，目前已经很少开展。”

结石如何预防、避免复发？

尿路结石不是局部问题 需要像糖尿病、高血压一样全程管理

尿路结石的成因有很多，总体来说，它并不是局部问题，也需要像高血压、糖尿病等一样进行全程管理，从生活方式的改变做起。

吴海洋提到，不管是从避免复发还是预防的角度，确保每日饮水（不含糖、不含咖啡因的白水）充足是最基础，也是最重要的条件之一，最好保持每天1500毫升的尿量，“这就要求每天的饮水量至少达到2000毫升，夏天还需要适当增加。”

“饮食方面，均衡饮食总是没有错的，多吃富含膳食纤维的蔬菜，避免食用过多的高盐、高蛋白食物。对于草酸钙结石患者，减少摄入含高草酸的食物，如咖啡、茶叶、坚果、巧克力等；对尿酸结石患者，尽量避免高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜、烧烤等。”

对于有结石病史或高复发风险的患者，可以完善结石成分分析、电解质、甲状旁腺激素、维生素D等进行对因治疗，有条件的患者也可以完善24小时尿液分析。接受过手术碎石的患者，一般建议术后3-6月内再次进行复查（B超或CT），以确认排石情况；而对于有代谢性疾病的患者，则推荐长期、规律的随访复查。

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