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回首杭州医保基金监管这一年
发布时间:2021-01-19 07:00:00 星期二   每日商报

协议处理定点机构254家,追回医保基金近853万元;组织定点医疗机构自查自纠,超1亿元违规费用被退回;全面推行人脸识别技术,对医疗行为进行全天候监控……管好用好医保基金,维护群众合法权益。回首2020年,杭州市医疗保障局是监管者,也是市民就医路上始终不变的守护人。

多维度严格监管执法

医保基金收支总体平衡

截至去年11月底,杭州全市医疗保险参保人数1073.65万人(职工医保709.05万人,城乡居民医保364.60万人),户籍人口参保率达99.21%。庞大的参保人数面前,杭州医保基金却一如既往实现收支总体平衡,保持良好运行状态。而这其中,离不开市医疗保障局的多维度严格监管执法。

2019年12月、2020年5月、7月,市医疗保障局分别组织定点医疗机构开展三轮自查自纠工作。通过这一行动,共追回1亿余元违规费用。

2020年1至11月,市医疗保障局共受理各类医保违规投诉、举报案件70件,外出实地稽查200人次,约谈参保人员169人次,暂停拨付两定医药机构费用30家,暂停结算105家;协议处理定点机构254家,其中解除协议60家,暂停协议83家,共追回医保基金852.85万元。

除了日常监管,去年以来,市医疗保障局还对高差价药进行了专项整治。2020年,涉及高差价药的38家机构被暂停协议或责令整改,追回高差价金额139.57万元。

“刷脸就医”“智能画像”

监管视线覆盖每个角落

作为全国基金监管方式创新试点城市,2020年,“智慧医保”正让监管的视线精准覆盖到每个角落、每个环节。

截至去年12月,杭州市区已有2130家零售药店安装“云监控”,5200家医药机构运行“就医购药人脸识别系统”。违规医疗行为清晰可见,全天候监管也已变为常态。

为了给参保人员提供便捷、高效的医疗保障服务,去年以来,市医疗保障局还以杭州市“城市大脑”医保结算数据和杭州市全民健康信息平台电子病历数据为基础,全面推广电子病历应用,并积极推动健康码扩展使用。同时,大数据预警平台的全面应用,也让投机取巧的违规者无所遁形。

杭州市医疗保障局相关负责人表示,在总结分析以往违规案例的基础上,预警平台可利用相关数据进行“智能画像”,对团伙刷卡、结算频次异常、高价药销售等可疑点构建违规算法模型。

2019年至今,市医疗保障局在对4000多位高风险人员进行提醒教育和约谈后,96%的人员于次月不再是“中高风险人群”,医保结算金额也出现显著下降,降度达到41%;通过模型筛查,300余家次涉嫌团伙刷卡的机构被查出,2000余万元医保基金被追回,预估止损超1000万元。




来源:每日商报    作者:见习记者 徐文强    编辑:邹卓琪