创新管理模式 最大化发挥社区医疗资源效能

现阶段，我国不仅面临着骨关节炎庞大患病人群且逐年递增的严峻挑战，患者对骨关节炎及其危害认知不足和防治意识薄弱，就诊率低、晚确诊、患者依从性差等问题也非常突出。对此，杭州上城区紫阳街道社区卫生服务中心针推骨伤科主任邱华平表示：“仅有半数骨关节炎患者主动前去医院就诊，大多数患者往往等到疾病发展严重了才去就诊，患者从出现膝关节疼痛到确诊为骨关节炎的平均延误时间长达两年之久，91.6%的患者仅在出现膝痛时才进行随诊， 患者的就医习惯和诊治仍不规范，导致疾病的持续加重，大大增加临床治疗和康复难度。”

为了改变这一现状，杭州上城区紫阳社区卫生服务中心利用卫生中心及其辖区卫生服务中心骨科医师和全科医师资源，开展为辖区内60岁以上老人提供全年免费膝关节炎体检服务。通过搭建 “关节健康小屋”，增加社区居民的参与度、获得感和体验感，以科学的体检流程，进行疾病筛查和评估，帮助社区居民发现骨关节炎于早期。并联合市三甲医院邀请骨科专家每年举行患者教育会，制作分发疾病教育资料，提高居民对骨关节炎及其危害认知水平，促进骨关节炎的早诊早治。在提升社区骨关节炎诊治能力上，加强对全科医师骨关节炎培训，提升社区医疗和学术水平。

膝关节自我评估中

钱萤主任表示：“在骨关节炎发生前，我们有教育及预防措施，在发生后我们有治疗及干预措施，逐步形成了从疾病认知，到体检筛查、疾病诊断、治疗评估，再到分级诊疗的一个全程、连续、闭合和循环的关节炎管理新模式，最大化发挥社区医疗资源效能，为社区居民提供最优化的疾病防治策略和最优质的医疗服务，大大提高关节炎筛查率、就诊率、确诊率、治疗依从性和患者的生活质量，以及骨关节炎长期管理的质量。”

简化评估《问卷》，助力社区骨关节炎长期规范管理

目前，对于糖尿病、高血压等这些常见的慢性疾病来说，患者的自我管理意识、临床诊断和治疗手段已经非常成熟，像糖尿病和高血压患者一样通过熟练操作血糖仪、血压表来及时了解自己的病情并进行科学管理。但对于骨关节炎慢病的管理而言，在疾病评估、临床诊疗上简易的评估工具相对缺乏。

张喆主任指出：“以往对骨关节炎诊疗，是凭借医生的临床经验，依据患者的表述和临床表现及病程发展进行诊疗。临床决策缺乏相应的客观量化指标，则会导致治疗方式的粗放和不规范，以及对患者缺乏有效的疾病动态监控，尤其是对于临床经验甚少的社区医师而言，难以保证疾病的远期疗效和长期管理，增加了疾病的管理难度。”

随着我国自主开发的《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》由科研成果转化成在杭州社区医院的广泛使用，为实现骨关节炎长期规范管理带来转机。据马海燕副主任介绍，由《图视化膝关节炎患者自我评估问卷》缩减的《膝关节炎自我评估》表，让关节炎“筛查体检、门诊首诊、治疗再评估”在社区医院内完成变成现实，通过此评估量表以及依据其设立的‘关节健康小屋’对社区高危人群进行体检，医生和患者可以依据体检结果获得风险评分病并匹配风险彩色手环，来决定是否需要进一步检查以及是否需要药物治疗。

邱华平主任表示：“现在患者不用再花力气去回忆自己模糊的病情感觉，可以通过每周一次或每月一次定期评分，在家或者在社区‘关节健康小屋’轻松完成病情记录，客观了解病情程度、进展情况和治疗效果。同时，《膝关节炎自我评估》也为社区医生对膝关节炎临床诊疗、制定治疗方案和康复计划提供了准确的参考依据，对于提高社区关节炎诊治水平以及患者的生活质量带来更多的获益！”