颅内积水叠加蛋白“垃圾”致痴呆？

每日商报讯 不少老人上了年纪后，会出现记性变差、言语混乱、行走不稳等症状，家属往往默认是老年痴呆。事实上，并非所有认知衰退都是不可逆的退行性病变，正常颅压脑积水就是一种极易被误诊、通过治疗可明显改善的病症。不过树兰（杭州）医院神经内科刘铭副主任医师提醒，临床中不少患者同时合并脑积水与阿尔茨海默病，两种问题叠加，大大增加了诊断和治疗难度。

脑子里不仅有“水”还有 “垃圾”？

七旬老人疑似痴呆就诊

这几年，72岁的张大伯（化名）陆续出现认知减退、行动吃力，时常胡言乱语，还伴随小便失禁，家人都以为是典型的老年痴呆，便带着他前往树兰（杭州）医院神经内科刘铭副主任医师的门诊就诊。

“这位老人走路的步态十分特殊，和帕金森病的小碎步不一样，他走路时脚很难抬起来，紧贴地面滑行，就好像脚底板被磁铁吸附在地面上，这就是临床上所说的磁性步态。”刘铭接诊时捕捉到这一典型体征，结合各项临床表现，高度怀疑问题出在脑积水。

张大伯入院完善检查后，接受脑脊液放液试验。“第一次我们仅放出30ml脑脊液，主要规避低颅压风险，没想到效果非常明显，走路情况大幅改善，原先走10米要2-3分钟，放液之后大约只需要1分钟。”刘铭说。此后张大伯又完成两次脑脊液释放，累计放出脑脊液约120毫升，张大伯的精神症状以及小便失禁等症状都得到了缓解。

“随后我们考虑进一步完善PET检查，鉴别排除一下皮质基底节变性、路易体痴呆等其他痴呆类型，却发现患者颅内存在大量β淀粉样蛋白沉积。”刘铭介绍，临床再结合血浆生物标志物检测，以96%-97% 的高准确率证实：张大伯同时患上正常颅压脑积水与阿尔茨海默病，两种疾病叠加发病。

数据显示，大约四分之一的老年脑积水患者会合并阿尔茨海默病。脑脊液循环障碍本身就是诱发阿尔茨海默病的高危因素，两种疾病的发病机制相互重叠，会形成恶性循环。脑积水会进一步加重认知衰退，而淀粉样蛋白沉积又会扰乱脑脊液正常代谢，如果只针对其中一种疾病开展治疗，很难达到理想的治疗效果。

面对复杂的合并病症，医院随即启动多学科MDT会诊，由神经内科联合神经外科共同评估整体病情。鉴于患者腰穿放液试验效果明确，医疗团队为其实施脑室—腹腔分流手术，通过留置引流管，将脑室内多余的脑脊液持续引流至腹腔完成吸收。术后，张大伯认知障碍、尿失禁、胡言乱语等症状均得到明显改善，目前仍在持续随访，后续还将根据评估结果，使用单抗类药物延缓阿尔茨海默病的病情进展。

易混淆为痴呆的脑积水

及时干预可有效改善症状

“一般来说，脑脊液由脑室脉络丛分泌生成，在人体内完成正常循环、代谢与吸收。”刘铭表示，一旦脑脊液循环通路受到阻碍，便会诱发脑积水。脑外伤、既往硬膜下出血、炎症、肿瘤、血管病变、线粒体功能异常都有可能成为发病诱因，也有不少患者找不到明确发病源头。脑积水主要分为梗阻性脑积水和正常颅压脑积水，其中正常颅压脑积水颅内压力处于正常水平，不存在明显通路梗阻，也正因如此，它最容易被误判为普通老年痴呆。

值得一提的是，脑积水的治疗方式并不只有手术这一种途径。对于年纪偏大、症状相对轻微的患者，可以选择保守随访的方案，定期到门诊复诊，根据实际病情开展腰穿放液，有部分患者一次放液的治疗效果就可以维持一到两年。而脑室—腹腔分流手术，则更适合身体条件相对较好、病症较重的患者，通过植入分流管实现脑脊液长期引流，稳定改善各类临床症状。

刘铭特别提醒，脑积水带来的认知受损，依靠普通痴呆药物无法解决根源问题，药效十分有限。腰穿放液试验既是重要诊断手段，也可以预判后续手术的实际效果。

“家中老人如果同时出现脚底贴地滑行走路、频繁摔倒、大小便控制变差、记忆力糊涂等表现，不要直接归为正常衰老或是老年痴呆，建议尽早完成头颅磁共振检查，排查正常颅压脑积水。”刘铭强调，部分患者同时存在脑积水和阿尔茨海默病，需要两类疾病同步干预，才能最大程度保留老人生活能力。