医药费用异常增高 数据触发风险预警

“数据有异常，马上启动核查。”

今年年初，杭州市医疗保障局富阳分局在一次常态化数据监测分析中发现，该区参保人李女士（1993年出生）的医保费用支出存在异常，她并无重大疾病或长期慢性病史，但累计发生医药费用同比增长超过200%，该增速远超同类人员的平均医保费用增长水平。

这一异常数据波动立即触发了医保基金风险预警，杭州市医保局富阳分局迅速落实专人启动核查工作。通过调取李女士的医保结算明细，专项核查小组发现，李女士近期在富阳区多家定点零售药店存在频繁、大量购买高价药品的行为。工作人员随即追踪其购药轨迹，重点核查药品实际流向与个人病情的匹配程度；同时，辅以现场调查，询问涉事机构工作人员，全面固定证据。

经核查证实，李女士存在以下违规行为：一是药店通过减免费用的形式，给李女士配取非疾病治疗所需药品，李女士从中获利；二是李女士用自己的医保待遇，替别人配药、帮别人办理看病结账，并从中获利。李女士的上述行为，违规使用的医保基金总额达4500余元。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，杭州市医保局富阳分局责令李女士立即改正，退回违规使用的医保基金，并予以罚款，同时暂停其医疗费用联网结算权限3个月，也就是3个月内看病购药不能使用医保进行实时结算。

同时，对案件中涉及的存在单方让利或未按规定进行参保人员证卡校验的相关定点医药机构，根据各自违规情节的严重程度，依法分别作出暂停服务协议、解除医保服务协议、追回违规结算基金及行政处罚等相应处理。

我们呼吁，广大参保人应当自觉抵制违规使用医保基金行为，若发现身边存在相关线索，可向医保部门举报。请记住：每一分医保基金，都是大家共同的“看病钱”“救命钱”，我们大家都有责任来共同守护好医保基金。

（为保护隐私，文内当事人为化名）